謝堯教授：干擾素間歇治療在追求慢乙肝臨床治愈中的必要性

編者按：第三屆慢乙肝臨床治愈峰會暨中國派高峰論壇，于2021年4月17日在廈門圓滿舉行。慢乙肝臨床治愈的個體化治療策略一直是研究熱點，包括延長治療，間歇治療等。來自首都醫科大學附屬北京地壇醫院的謝堯教授在干擾素間歇治療有非常豐富的經驗。會議期間，雨露肝霖作為媒體支持，邀請到大會講者謝堯教授就干擾素間歇治療在追求慢乙肝臨床治愈中的必要性進行了采訪。

問：您在干擾素間歇治療上非常有經驗，臨床上您是如何較好的應用這種策略的呢？

謝堯教授：

聚乙二醇干擾素α上市是慢乙肝抗病毒治療的里程碑

慢乙肝的抗病毒治療從1999年拉米夫定上市到現在，應當說拉米夫定開創了抗病毒治療的歷史先河，但是真正的里程碑是聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的上市，患者必須通過有效的免疫控制和免疫應答，才能更好地防止肝臟疾病的進展，更好地降低肝癌的發生。

現在很多使用核苷類似物治療的患者都能得到很好的病毒學應答，但是隨著時間的延長，很多人發生了肝癌。比如說，雖然1999年拉米夫定上市，但2016年，中國仍有46萬肝癌的新發病例，而且肝癌的發生與肝硬化、腹水有很大的區別，因為肝癌一旦發生，很多人生存期會受到影響，晚期患者可能3-6個月后就死亡，因為發現得太晚了。

那怎么樣才能最大限度地降低肝癌的發生風險？除了有效的抗病毒治療以外，還要提高自己的免疫力。什么才能代表免疫力提高了呢？需要HBeAg血清學轉換，最好能獲得HBsAg清除。所以PEGIFNα上市以后的里程碑就是在HBVDNA轉陰的基礎上得到HBeAg血清學轉換，在HBeAg血清學轉換的基礎上得到HBsAg清除，才能把肝癌的發生風險降到最低。那能把肝癌風險完全消除嗎？對于男性患者好像很難，因為即使HBsAg清除，可能還有極少數人會得肝癌。但是對于女性患者，沒有肝硬化，如果50歲之前獲得HBsAg清除，而且肝臟組織沒有炎癥，那么發生肝癌的風險可能接近為0。

間歇治療是慢乙肝臨床治愈的重要策略

從里程碑式的角度，慢乙肝治療走了三步路，HBVDNA轉陰、HBeAg血清學轉換和HBsAg清除。但是HBsAg清除并不是一件很簡單的事情，因為它代表的是比較徹底的清除病毒感染的肝細胞，只能說比較徹底，患者的免疫能力很強。這樣治療的時間可能會比較長，那要一直治療下去嗎？抗病毒治療是有指標反映治療應答好壞的，也就是在HBVDNA轉陰的基礎上，是否能發生HBeAg消失；在HBeAg消失的基礎上，是否能發生HBeAg血清學轉換；在前兩個條件下，HBsAg越來越低，才能最終通過延長治療來達到HBsAg清除。

但是對于那些治療過程中開始效果較好，后期效果不明顯的患者還能延長嗎？針對這一部分患者就不能進行沒有療效的延長治療，那可能就要采取間歇治療。這就和砍柴類似，砍柴可能走30里路，我們常常不能一口氣把重柴挑到家。因為走著走著就累了，你還想喝喝水，那么怎么辦呢？就歇一歇，歇一歇以后你的體力就會恢復，精神也會恢復，你再去挑，可能就比較容易，就能把柴挑回家了。如果你想一次把它挑回家，除非說你的體力特別好，不然走到中間可能就累癱了，累癱了以后就回不了家了，所以要采取間歇治療。

在間歇治療的過程中，有幾個條件，因為是要追求臨床治愈，往往能夠達到臨床治愈的患者，一開始的治療應答都是特別好的，只是時間長了，累了，疲勞了。對于這樣的患者，我們就會讓他先歇一歇，恢復恢復體質，恢復恢復對干擾素的敏感性，讓患者更有精神，這樣再繼續干擾素治療，可能就會走向臨床治愈。所以，在臨床醫生診療患者的時候，我覺得這一點特別重要。

雖然在治療過程當中延長治療很重要，但是無效的延長是沒有用的。談到延長治療和間歇治療的相關性，應該是對于一個一開始治療應答很好的患者，延長治療還有效，有效再去延長。延長治療如果無效，那就得歇一歇，恢復體力，減輕副作用，增加對干擾素的敏感性，再接著用藥，這樣可能就達到臨床治愈了。間歇治療是在追求臨床治愈時一個非常重要的治療方法或優化方案。

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