【會議擷萃】南月敏教授：擴大篩診治，聚焦CHB優化管理

編者按：2023年1月6日 - 8日，由中華醫學會、中華醫學會肝病學分會主辦，廈門市醫學會承辦的中華醫學會肝病學分會成立30周年大會暨2022年中華醫學會肝病學分會學術年會在廈門隆重召開。

1月7日上午，來自河北醫科大學第三醫院的南月敏教授進行了有關“擴大篩診治，聚焦CHB優化管理”的專題報告。肝霖君與您分享精彩內容。

一、我國乙肝及其相關肝癌負擔重

我國慢性HBV感染者約7000萬例，其中慢乙肝患者約2000 - 3000萬例。我國慢性HBV感染人數龐大，部分患者具有進展為HCC、肝硬化及其他慢性肝病、急性肝炎的死亡風險，HBV相關HCC已成為我國HBV感染者主要死亡原因。因此，對乙肝的相關診斷和治療至關重要。

世界衛生組織提出到2030年乙肝診斷率需提升至90%，治療率提升至80%，HBV相關死亡率降低65%，而中國2020年數據顯示乙肝診斷率只有22%，治療率僅17%，可見我國為實現世界衛生組織2030年乙型肝炎消除目標任重道遠。

二、擴大篩查，盡早發現需要治療的患者

目前，我國篩查診斷率尚不理想，較多需要治療的患者未能被發現，因此，擴大治療的前提是擴大篩查，以盡早發現有潛在疾病進展風險及需要治療的患者。

擴大乙肝篩查獲益眾多，從患者層面來說，在出現肝硬化或終末期肝病前及時發現需要治療的患者，改善患者預后，降低HBV相關HCC和死亡的風險，從人群層面可盡早發現人群中的HBV感染者，減少一般人群中HBV傳播，進而降低HBV的感染率。

我國最新指南及專家意見均建議廣泛篩查HBV，中國2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》鼓勵在不涉及入托、入學和入職的健康體格檢查中或就醫時進行篩查，提及重點篩查人群包括高危人群、HIV感染者、孕婦、接受抗腫瘤（化學治療或放射治療）、免疫抑制劑、抗 HCV藥物治療者。2022年版《擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》指出對一般人群做到應篩盡篩，特別是以下人群：HIV感染者、男男性行為者、靜脈藥癮者、HBV感染者的性伴侶和家庭接觸者、孕婦、接受免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、抗HCV藥物治療者。

HBV DNA高敏檢測在廣泛篩查中具有重要意義，采用高靈敏的實時定量PCR方法檢測HBV DNA，有助于檢出低病毒載量的患者，以便盡早開始抗病毒治療或及時調整治療方案?！稊U大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》提出對HBsAg陽性者，包括正在接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，應采用高靈敏實時定量PCR檢測HBV DNA（檢測下限為10 - 20IU/mL）。

三、擴大治療適應證，積極治療有疾病進展風險者

藥物經濟學研究表明提高HBV治療率可降低HCC和HBV相關死亡，節省成本。研究采用馬爾科夫模型，量化在中國達到或超過WHO 2030乙型肝炎治療目標對健康和經濟的影響，并以COVID-19大流行所帶來的可能影響為例，模擬了延誤實現WHO 2030乙型肝炎治療目標所產生的健康和經濟成本。研究發現為達成WHO 2030目標（治療率達80%），從2022年到2030年CHB患者的治療率需每年增長7.9%，這將減少180萬例肝癌發生和330萬HBV相關死亡，并節省4720億美元的醫療保健花費。

近年來，指南/專家意見逐步擴大抗病毒治療適應證。《擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》推薦對血清HBV DNA陽性，ALT持續高于治療閾值（男性30 U/L、女性19 U/L）抗病毒治療。對血清HBV DNA陽性、ALT 正常，符合下列情況之一即推薦治療：有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；或> 30歲；或無創指標或肝組織學檢查提示肝臟存在明顯炎癥（G ≥ 2）或纖維化（F ≥ 2）；隨訪1年以上，處于“不確定期”的患者；抗病毒治療≥ 1年但仍存在LLV的患者。

2022年版《擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》主要從以下幾方面對擴大治療適應證：降低抗病毒治療ALT閾值；積極治療部分ALT正?；颊撸挲g或家族史）；積極治療“不確定期”患者；經治LLV患者換用或加用抗病毒藥物。

01ALT正?；颊哂休^高比例存在肝臟顯著組織學病變

廣東省中醫院回顧性研究：納入327例于2009年4月 - 2018年12月在該院行肝活檢的HBeAg陰性、ALT ≤ ULN的未治慢性HBV感染者。ALT 正常高值患者存在顯著肝臟炎癥（G ≥ 2）占比45%，顯著肝纖維化（F ≥ 2）占比61%。ALT 正常高值患者有較高比例存在肝臟顯著組織學病變，若不行肝活檢，該人群極易被評估為無需接受治療，降低啟動CHB抗病毒治療的ALT決策值有助于讓這部分患者盡早接受治療。

02“不確定期”患者CHB進展風險較高，建議抗病毒治療

美國和中國臺灣多中心、回顧性隊列研究：納入1991 - 2016年3,366例未治慢性HBV感染者，平均隨訪12.5年；基線時，1,303例處于不確定期，1,370例為非活動期?；€為不確定期患者第10年累積HCC 發生率為2.67%，高于基線為非活動期患者（0.61%），研究期間一直處于不確定期患者第10年累積HCC 發生率為4.62%，顯著高于一直處于非活動期患者（0.49%）。若不治療，“不確定期”患者HCC發生風險顯著增加。因此，《擴大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》推薦對于隨訪1年以上，HBV DNA和ALT模式難以確定的未經治療的“不確定期”慢性乙型肝炎患者，建議抗病毒治療。

03抗病毒治療后LLV與CHB疾病進展密切相關

一項中國縱向研究：納入163例基線有顯著纖維化初治CHB患者，接受78周ETV治療，治療后37例未獲得病毒學抑制，多數患者HBV DNA為20 - 200 IU/mL，而HBV DNA 低水平患者中有50%發生纖維化進展。另一項中國多中心、回顧性研究：納入674例于2006年8月-2020年8月接受抗病毒治療> 1年的CHB患者；基線時，203例伴LLV，471例獲得持續病毒學抑制（MVR）。LLV 患者終末期肝病發生風險HR為6.280，HCC發生風險HR為5.108。

04HBV相關肝硬化/HCC家族史或年齡> 30歲是疾病進展的兩個獨立危險因素

中國2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》推薦對血清HBV DNA陽性、ALT 正常，有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史，且> 30歲抗病毒治療?！稊U大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》進一步擴大治療范圍，對血清HBV DNA陽性、無論ALT高低，只要> 30歲或有乙型肝炎肝硬化/HCC家族史推薦治療。

中國衛生統計年鑒資料分析：納入1987 - 2017年中國人群健康記錄，并分析肝病相關死亡趨勢，> 30歲人群因肝病死亡的相對風險明顯升高。美國隊列研究：納入 8,539 例 CHB 患者并隨訪12 年，其中317例出現HCC，有家族史疾病進展風險顯著高于無家族史者。

四、小結

1. 擴大篩查，盡早發現需要治療的患者

專家意見：應對一般人群做到應篩盡篩；

采用高靈敏檢測HBV DNA（檢測下限為10 - 20 IU/mL）；

2. 擴大治療適應證，積極治療有潛在疾病進展風險者

提高HBV治療率可降低HCC和HBV相關死亡，節省成本；

專家意見對啟動抗病毒治療的ALT閾值、“不確定期”患者管理，和LLV患者管理提出推薦意見。