HBeAg陽性慢乙肝患者經長期核苷治療晉升為優勢患者再治療獲臨床治愈

劉小靜 西安交通大學第一附屬醫院

指導專家：藺淑梅 教授

編者按：目前，乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個全球性的健康問題，慢乙肝臨床治愈成為全球醫患共同追求的目標。核苷（酸）類似物（NAs）和聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）是現階段慢乙肝抗病毒治療的主要藥物。已有較多證據表明PEG IFNα聯合NAs治療策略可極大提高HBsAg清除率（相關鏈接）。各大指南和專家共識逐步提出NAs經治優勢人群可采取基于PEG IFNα的治療策略來追求臨床治愈。

本期，將與大家分享一例HBeAg陽性的慢乙肝患者經長期核苷治療晉升為優勢患者后，抓住時機采用基于PEG IFNα的聯合抗病毒治療策略，并積極應對治療過程中的不良反應，12周即獲HBsAg清除且24周獲HBsAg血清學轉換的病例。

病歷簡介

患者姓名：童XX

性別：男

年齡：35歲

既往史：26年前因“食物中毒”行透析治療，無手術史。

家族史：無乙肝家族史

病史：

2005年首次確診為慢性乙型肝炎，HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，HBV DNA 10^7 IU/mL，肝功正常，口服中藥。

2012年因轉氨酶升高首次抗病毒治療，HBV DNA陽性，HBsAg 24896.21 IU/mL，口服ETV，治療后HBV DNA轉陰，肝功好轉。

2016年肝功正常，自行停用ETV。

2016 - 2018年，定期監測顯示肝功正常。

2018年3月，HBsAg升高達 95328.1 IU/mL；HBV DNA復陽達 4.30 × 10^3 IU/mL；肝功能異常：ALT 90 U/L，AST 171 U/L，換用TDF 300 mg QD治療3年2個月后，患者HBV DNA低于檢測下限，HBsAg水平< 1500 IU/mL，HBeAg陰性，屬于臨床治愈的優勢人群，故2021年5月治療方案更改為PEG IFNα 180 μg/QW + TDF 300 mg/QD 聯合治療。

后續治療開始時間：2021年5月

后續治療前檢查結果：

病毒學：HBV DNA < 20 IU/mL;

血清學：HBsAg: 88.01 IU/mL; HBeAg（-）;

其他檢查：肝腎功、甲胎蛋白、甲功等正常，抗核抗體陰性；

上腹部超聲、肝臟瞬時彈性硬度檢查：無明顯異常。

治療方案

PEG IFNα-2b 180 μg QW +TDF 300 mg QD

治療過程

以TDF + PEG IFNα-2b聯合治療為起始周數計算（0周）

8周，HBV DNA維持低于檢測下限，HBsAg下降

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 28.74 IU/mL;

ALT: 72 U/L; AST: 44 U/L;

12周，獲得HBsAg清除

HBsAg（-）; HBsAb（-）;

HBeAg（-）; HBeAb（-）;

ALT: 74 U/L; AST: 54 U/L;

鞏固治療至24周，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換

HBsAg（-）; HBsAb: 29.82 mIU/mL;

HBeAg（-）; HBeAb（+）;

ALT: 68 U/L; AST: 40 U/L;

40周，HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，TDF單藥維持治療

HBsAg（-）; HBsAb: 157.43 mIU/mL;

ALT: 136 U/L; AST: 103 U/L;

52周，HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，ALT、AST復常，停藥隨訪

HBsAg（-）; HBsAb: 213.44 mIU/mL;

ALT: 29 U/L; AST: 24 U/L;

指標變化

后續治療過程中血清學相關指標的變化

后續治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

病例總結

該病例是35歲青年男性，2005年確診HBsAg陽性。2012年首次使用ETV治療，治療4年后獲得病毒抑制，患者自行停藥。2018年3月因HBV DNA升高、肝功異常換用TDF治療。

2021年5月，患者經長期核苷治療后HBeAg轉陰，HBV DNA < 20 IU/mL，HBsAg < 100 IU/mL，屬于乙肝臨床治愈優勢人群，抓住時機使用PEG IFNα-2b + TDF聯合治療。短短12周便獲得HBsAg清除；24周獲得HBsAg血清學轉換；40周HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，TDF單藥治療；52周HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，停藥隨訪。

聯合治療期間甲功和抗核抗體處于正常狀態，但血常規輕度下降，早期出現流感樣癥狀，后期出現體重下降，24周出現皮疹，40周皮疹稍微加重，皮疹對癥處理后緩解。聯合治療期間出現的不良反應均在停用干擾素后３個月內恢復正常。

總結幾點：

1、前期抗病毒為臨床治愈打基礎；后期有條件嘗試追求臨床治愈；患者依從性為臨床治愈做保障；

2、乙肝危害大，治療需及時（盡早抗病毒）；

3、治療就有希望，有希望就有可能實現乙肝臨床治愈（更高目標）；

4、HBsAg低水平可幫助識別干擾素治療優勢人群并預測治療效果；

5、乙肝臨床治愈優勢人群選擇NAs聯合PEG IFNα治療可實現更高的HBsAg清除率；

6、HBsAg清除后鞏固治療12 - 24周，HBsAb ≥ 100 mIU/mL后再停藥，復發風險相對更低。

醫生簡介

劉小靜 教授

西安交通大學第一附屬醫院

• 專業特長：特殊肝病抗病毒治療、終末期肝病的個體化治療、不明原因發熱伴皮疹的診治。

• 科研、教學及獲獎：以第一、共一及通訊作者發表文章20余篇；主持實用新型專利3項；主持省級及院級科研及教學項目5項；獲陜西省科學技術獎3項；西安市科學技術獎1項；第九屆西安市五四青年獎章；西安交通大學授課比賽二等獎、三等獎；2020年獲院級首屆醫護技能大賽二等獎。

• 任職：中華醫學會肝病學分會第八屆委員會自身免疫性肝病學組委員及肝癌學組委員；全國疑難及重癥肝病攻關協助組第四屆全國委員；陜西省醫學會肝病學分會第五屆委員會脂肪肝學組委員；陜西省保健協會肝臟疾病防治專業委員會委員等。

專家簡介

藺淑梅 教授

西安交通大學第一附屬醫院

• 西安交通大學第一附屬醫院，感染病科

• 教授，一級主任醫師，博士生導師

• 全國肝病學會委員

• 陜西省感染病學會副主任委員

• 陜西省肝病學會常委

• 西安醫學會感染癥學分會副主任委員

• 從事肝病和感染性疾病臨床教學科研35年

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