【愈見乙肝2022】有乙肝家族史的HBeAg陽性初治慢乙肝患者層層晉升為優勢患者后聯合抗病毒治療最終獲得HBsAg血清學轉換

張艷 重慶醫科大學附屬第二醫院

指導專家：王娜 教授

編者按：為了更好提高肝病相關救治水平，總結慢乙肝臨床治愈經驗，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組提供學術支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續開展，旨在為肝病感染相關醫務工作者搭建學習交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業的發展。目前已推選出部分優秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

目前，已有豐富的循證醫學證據表明NA經治獲得HBVDNA檢測不到，尤其是HBeAg陰轉及HBsAg水平低的患者，采用基于聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）的聯合治療策略可以獲得較高的臨床治愈率。但對于HBeAg陽性初治慢乙肝患者，往往HBVDNA和HBsAg水平都較高，需要通過優化策略讓患者不斷晉升為優勢人群，才更易獲得HBsAg清除，實現臨床治愈。

本期，與大家分享一例有乙肝家族史的HBVDNA、HBsAg高水平的HBeAg陽性初治慢乙肝患者經短效干擾素α和長期核苷治療，層層晉升為優勢患者后，根據個人情況適時啟用PEGIFNα治療，最終獲得HBsAg血清學轉換的病例。

病歷簡介

患者姓名：徐XX

性別：女

年齡：34歲

主訴：發現乙肝標志物陽性20余年。

現病史：20余年前，患者體檢發現乙肝標志物陽性，未正規診治。8年前（2014年12月15日）因肝功能異常于我科門診就診，參加“提高HBeAg陽性慢性乙型肝炎受試者HBsAg陰轉率抗病毒/免疫治療”新方案的研究。

個人史：無飲酒史，無精神病史。

家族史：無精神病家族史，母親及弟弟有乙肝病史，無乙肝抗病毒相關用藥史。

開始治療時間：2014年12月15日

治療前檢查結果：

病毒學：HBVDNA：7.56x10^7IU/mL;

血清學：

HBsAg：10385IU/mL;HBsAb:2mIU/mL;

HBeAg：1356IU/mL;

HBcAb（+）;

生化學：

ALT：218U/L;AST：90U/L;

AFP：4.23ng/mL；

HBV分型：B型；

抗核抗體：陰性；

腹部彩超：膽囊切除術后，膽管、肝、胰、脾、腎未見異常。

治療方案

注：短效IFNα-1b：短效干擾素α-1b；ETV：恩替卡韋；

LDT：替比夫定；TDF：替諾福韋酯；

PEGIFNα：聚乙二醇干擾素α；

治療過程

01 前期治療

2015年1月開始采用短效IFNα-1b500μg/QOD治療48周，HBVDNA水平從7.56×10^7IU/mL下降至4.67×10^4IU/mL，HBsAg水平從10385IU/mL下降至311.3IU/mL，獲得HBeAg血清學轉換。

之后序貫口服抗病毒藥物進行治療。2015年12月開始采取ETV0.5mg/QD治療3年1個月。2019年1月因備孕和懷孕，改為LDT600mg/QD治療1年11個月。2020年12月產后再次改為TDF300mg/QD治療9個月，直至哺乳結束。

經過5年9個月口服抗病毒藥物治療，患者HBVDNA低于檢測下限，HBsAg水平小于1500IU/mL，HBeAg陰性，符合PEGIFNα治療的優勢人群。故2021年9月治療方案更改為PEGIFNα180μg/QW+TDF300mg/QD聯合治療。

02 后續治療

以PEGIFNα+TDF聯合治療為起始周數計算（0周）

HBVDNA<1.0x10^2IU/mL；

HBsAg：344.02IU/mL；HBsAb（-）；

ALT：35U/L；

12周，HBsAg水平大幅下降接近清除

HBsAg：1.5IU/mL；HBsAb（-）；

24周，HBsAg清除，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換

HBsAg（-）；HBsAb：34.34mIU/mL；

36周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb水平超200mIU/mL以上，停藥隨訪

HBsAg（-）；HBsAb：219.61mIU/mL；

指標變化

后續治療過程中血清學相關指標的變化

后續治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

病例總結

患者為青年女性，無其它基礎疾??；HBV分型為B型，雖有慢乙肝家族史，但無肝硬化、肝癌家族史，根據對其弟弟后續的檢查結果提示，初次治療前HBsAg絕對定量水平低，可能提示宿主遺傳背景有天然的優勢。雖治療周期長（2015年-2022年）、抗病毒藥物應用較多（先后使用過短效/聚乙二醇干擾素α、ETV/LDT/TDF），但時機把握合適，漫長的鋪墊造就了最后成為PEGIFNα的優勢人群，并取得了最終的勝利。有效的溝通，醫患的相互信任，良好的依從性，不良反應的正確處理，最終實現了HBsAg和HBeAg血清學轉換，HBVDNA持續低于檢測下限，ALT復常，達到臨床治愈，安全停藥。

總結幾點：

1、慢乙肝患者單用NA，很難實現HBsAg的血清學轉換；對于優勢患者聯合用藥（PEGIFNα+NA）可大大提高臨床治愈的可能性。

2、HBVDNA、HBsAg高水平的慢乙肝患者可以積極采取適當有效的抗病毒治療策略，層層晉升為優勢患者，盡早實現臨床治愈。

3、慢乙肝患者需全程管理，治療前做好評估及預測；治療中關注療效及并發癥處理，做好溝通，抓住時機并在必要時調整方案；治療后注意密切觀察隨訪。

醫生簡介

張艷

重慶醫科大學附屬第二醫院

醫學碩士，重慶醫科大學附屬第二醫院感染病科醫師。

擅長病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等感染病科常見病及多發病的診治工作。

專家簡介

王娜

重慶醫科大學附屬第二醫院

醫學博士，重慶醫科大學附屬第二醫院感染病科副主任醫師，副教授，碩士生導師

重慶市醫學會感染病學專委會青年委員會委員

重慶市中西醫結合學會肝病專委會委員

重慶市性病艾滋病協會臨床關愛與優化診療專委會委員

2013年獲重慶醫科大學內科學（傳染病學）博士學位，從事感染性疾病及肝病領域臨床及研究工作16年

科研方向為肝病、艾滋病及其他感染性疾病的基礎與臨床研究

主持和參與多項國家級及省部級科研課題

發表SCI論文數篇，其中以第一作者發表5篇

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